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威院發生醫療事故,一名患有認知障礙症、曾經中風及需要進食糊餐的54歲男病人,因病房護士未有檢視病歷,而被誤餵食正常餐。病人其後在餵食期間,出現哽喉及心臟停頓,並於同日深夜離世。初步調查顯示,威院病房護士當時並無檢視病人過往的膳食紀錄以調整其飲食指示,故誤分派正常晚餐。
病房護士無檢視病人過往的膳食紀錄
該名男病人患有認知障礙症、曾經中風及需要進食糊餐,其在9月16日上午因精神狀態轉差,經救護車送往威院急症室求診,獲安排入住內科病房接受治療。由於病人入院時未有攜帶身分證明文件,威院當時為其登記「虛擬身分號碼」。
醫生按照病人的臨床情況,指示護士安排病人「DAT」可耐受進食(意指可恢復進食平日食物),惟醫院的營養及膳食管理系統會將使用「虛擬身分號碼」的病人預設為正常餐,而病房護士當時無檢視病人過往的膳食紀錄以調整其飲食指示,故病人當晚獲分派正常晚餐。
被餵食正常晚餐後 病人出現哽喉及心臟停頓
病人服務助理在傍晚約六時為病人餵食正常晚餐後,發現病人出現不適,隨即停止餵食及向護士求助。護士檢查後發現病人血含氧量下降,立即召喚當值醫護為病人吸痰及供氧,其後亦召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生,為病人取出氣道阻塞物,其間病人一度出現心臟停頓,情況持續惡化,於當日深夜離世。
涉事護士和病人服務助理暫調離臨床崗位
威院事後檢視病人的病史,發現病人離世前因自身疾病需經常住院,言語治療師評估後證實病人有吞嚥障礙,獲建議進食糊餐。院方對病人離世感到非常難過,已約見病人家屬解釋事件,向家屬致歉及致以深切慰問。
院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。院方在事發後已採取即時措施,包括提醒醫護人員為病人安排膳食前必須詳細評估病人的臨床情況及飲食指示,以及檢視系統的飯餐設定。涉事的護士和病人服務助理現已暫時調離臨床崗位。
威院已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處報告事件,並成立根源分析委員會詳細調查,並由將軍澳醫院院長袁家兒擔任主席,八星期內完成報告並提出改善建議,有關個案已轉交死因裁判官跟進。
明愛醫院去年曾發生同類醫療事故
值得留意的是,明愛醫院去年亦曾發生同類醫療事故。一名患有認知障礙的75歲男病人,因醫護人員對病歷術語「DAT」理解出現落差,導致需進食糊狀食物的病人被錯誤餵食「正常餐」,最終因食物哽喉。
https://www.stheadline.com/society/3616929/%E9%86%AB%E7%99%82%E4%BA%8B%E6%95%85-%E5%A8%81%E9%99%A2%E8%AA%A4%E9%A4%B5%E5%9B%BA%E9%AB%94%E9%A4%90%E4%BA%88%E9%9C%80%E9%80%B2%E9%A3%9F%E7%B3%8A%E9%A4%90%E7%94%B7%E7%97%85%E4%BA%BA-%E7%97%85%E4%BA%BA%E5%85%B6%E5%BE%8C%E5%93%BD%E5%96%89%E5%8F%8A%E5%BF%83%E8%87%9F%E5%81%9C%E9%A0%93%E5%90%8C%E6%97%A5%E4%BA%A1
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